Russamento e apnea del sonno

Non è solo un problema per chi vi dorme accanto, può diventare anche una vera e propria malattia con importanti conseguenze (sindrome delle apnee ostruttive nel sonno o OSAS).

La roncopatia (russamento) interessa il 60% della popolazione maschile e il 40%. di quella femminile dopo i 40 anni. Russare è quindi indice di una parziale ostruzione delle vie aeree superiori (naso e gola) durante il sonno; quando l’ostruzione diviene completa, la respirazione si interrompe e si genera un'apnea e si configura il quadro dell'OSAS.

La sindrome delle apnee notturne (presente nel 2-4% della popolazione) può determinare complicanze a carico dell'apparato cardio-circolatorio (rischio ipertensione, ictus cerebrale o infarto) e una riduzione della qualità e durata della vita.

Un ulteriore rischio è rappresentato dalla sonnolenza diurna. Per una corretta diagnosi è necessario che il russatore si sottoponga ad alcuni accertamenti clinico-strumentali (visita otorinolaringoiatrica con endoscopia delle vie aeree superiori e polisonnografia).

• Che cos'è il russamento
• Cosa sono le apnee del sonno
• Come si riconosce la sindrome delle apnee durante il sonno?
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• Sleep endoscopy
• La terapia ventilatoria (CPAP)
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Il russamento è caratterizzato da un’incompleta chiusura delle vie aeree superiori durante il sonno ed il rumore respiratorio deriva dalla vibrazione delle strutture del palato molle o dell’ipofaringe. Quando l'aria inspirata trova difficoltà a passare nelle vie aeree superiori (naso e gola) parzialmente chiuse crea un flusso turbolento che mette in vibrazione i tessuti molli della faringe (gola): palato molle, ugola, pilastri palatini e base della lingua.

Dalla vibrazione di queste strutture si genera il rumore russatorio che segnala una difficoltà respiratoria nel sonno con importanti implicazioni sulla salute e un impatto negativo sulla vita di coppia.

Russare è quindi indice di una parziale ostruzione delle vie aeree superiori (naso e gola) durante il sonno; quando l’ostruzione diviene completa la respirazione si interrompe e si genera un'apnea. Se tale evento si verifica un certo numero di volte per ogni ora di sonno si configura il quadro della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (nota con l'acronimo anglosassone OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome).

 

Le apnee del sonno sono interruzioni del flusso aereo oro-nasale della durata di almeno 10 secondi. Nelle apnee ostruttive, le vie aeree superiori si collassano durante il sonno, con conseguente sviluppo di sforzi respiratori progressivamente crescenti nel tentativo di superare l'ostruzione. L'accentuata negatività della pressione intratoracica durante gli sforzi respiratori non risolve l'ostruzione, che può essere superata soltanto con l'interruzione, in genere breve, dello stato di sonno che ripristina il tono dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori e la pervietà di queste ultime al flusso aereo.  

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno è caratterizzata sul piano clinico, così come definita nella International Classification of Sleep Disorders, da sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performaces diurne e russamento notturno. Sul piano fisiopatologico l'OSAS è caratterizzata dalla comparsa durante il sonno di episodi ripetuti di ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree associati a fasiche cadute dell'ossiemia e conseguenti desaturazioni di ossigeno dell'emoglobina arteriosa.  L'OSAS non causa soltanto disturbi respiratori notturni, ma anche alterazioni cardiovascolari con possibile aumento del rischio ipertensione, ictus cerebrale, e coronaropatie e/o peggioramento della funzione cardiaca. Nel russamento, caratterizzato da incompleta chiusura delle vie aeree superiori, il rumore respiratorio deriva dalla vibrazione delle strutture del palato molle. Le conseguenze immediate delle apnee/iponee sono:

a) l'ipossiemia intermittente notturna, secondaria alla riduzione della ventilazione

b) la ricorrente interruzione dello stato di sonno, in quanto il russare rappresenta l'unica risorsa per ristabilire la pervietà delle vie aeree.

 

I sintomi clinici che aiutano nella diagnosi della sindrome delle apnee durante sonno, sono dovuti alla povera qualità del sonno:

• sonnolenza continua durante il giorno, con difficoltà a rimanere svegli durante la lettura del giornale o la visione di un film alla TV;
• estrema affaticabilità e perdita di ogni energia depressione o irritabilità;
• difficoltà alla concentrazione mal di testa mattutino;
• difficoltà nella potenza sessuale;
• riferimento di precedenti incidenti automobilistici. 

Dal punto di vista fisico si tratta spesso, ma non sempre, di persone sovrappeso, quando non francamente obese, con collo grosso e tozzo o problemi di anomalie anatomiche a livello di naso e gola. Quasi sempre si tratta di formidabili russatori, che rendono molto difficile la vita del coniuge nelle ore notturne.

 

L'OSAS è largamente misconosciuta e sottodiagnosticata, tanto da stimare che non sia individuata nel 93% delle donne e nell’82% degli uomini con sindrome moderata-grave. Questo è legato al fatto che l’eccessiva sonnolenza diurna, sintomo principale della OSAS, è condizione che molte persone hanno difficoltà a percepire o comunque a quantificare, spesso perché la confondono con la stanchezza. In genere è il partner a sollevare il problema perché infastidito e preoccupato del russamento importante, abituale ed accompagnato da episodi di pause respiratorie. Secondo alcune stime in Italia circa 1.600.000 persone sono affette da OSAS ma solo il 3% dei casi viene diagnosticato. Da questi dati si evince che l’apnea notturna rimane una patologia sottostimata.

Il trattamento potrebbe salvare molte vite umane e ridurre i costi per il sistema sanitario nazionale.

La diagnosi dell'OSAS si esegue mediante valutazioni cliniche e strumentali: 

Polisonnografia

Il gold standard della sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno è rappresentato dalla polisonnografia, un’indagine che si effettua con un apparecchio (polisonnografo) che consente di: 

• rilevare le apnee e le ipopnee 
• permetterne la classificazione in centrali, ostruttive e miste 
• mostrare le desaturazioni e la loro entità e le alterazioni del ritmo cardiaco 
• riconoscere la fase del sonno in cui gli eventi si verificano. 

L’esame viene eseguito a casa del paziente, in quanto a domicilio i risultati sono più fedeli alle normali condizioni di riposo del paziente. 

La polisonnografia,  consente di fare diagnosi di OSAS e di studiarne la gravità come segue: grado lieve, media gravità o moderato, grado severo.

Lo specialista Otorinolaringoiatra esegue la valutazione clinica delle prime vie aeree con la determinazione del grado di ipertofia tonsillare e dell'ingombro del corpo linguale nel cavo orale rispetto il palato molle (posizione palatale  di Mallampati/Friedmann). Si valuta poi la conformazione dell'ugola e del velo del palato  e la pervietà della regione retropalatale.

La combinazione del grado di ipertrofia tonsillare e la posizione palatale sono indici di successo di alcune metodiche chirurgiche. 

 

L'esame, valuta l'interno delle fosse nasali e del rinofaringe mediante l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche (endoscopi rigidi o flessibili). Il test è ambulatoriale ed è del tutto indolore. Essendo un esame non cruento non ha praticamente nessuna controindicazione. Talvolta l'esame è preceduto dall'applicazione per qualche minuti di piccoli tamponcini imbevuti di anestetico. La tecnica può essere eseguita anche nei bambini per valutare le adenoidi.

 

L'esame valuta l'interno degli organi rino-oro-faringolaringei mediante l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche flessibili. Il test è ambulatoriale e indolore e non ha praticamente nessuna controindicazione. Un piccolo endoscopio (di tipo pediatrico) viene introdotto in una narice e fatto progredire nel velofaringe  in orofaringe (il palato molle e le tonsille dalla parte posteriore) e in ipofaringe (la base della lingua) e laringe. L'esame consente di visualizzare l'anatomia e la dinamica della chiusura prime vie aeree.

 

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É un esame fibrolaringoscopico che noi eseguiamo sul paziente in posizione supina. Durante l'esame si fanno eseguire alcuni atti di inspirazione forzata a naso e bocca chiusi e si visualizzano in tal modo le aree del velofaringe, dell'orofaringe e del'ipofaringe che tendono a collassare negli atti inspiratori restringendo il lume della via aerea. Durante l'esecuzione dell'esame si apprezza il grado (I-IV) ed il pattern di ostruzione (laterale, concentrico o antero-posteriore) nelle varie sottosedi.

L'esame è molto utile nella programmazione del tipo di intervento chirurgico da eseguire per risolvere la roncopatia (russamento abituale) e la più grave sindrome delle apnee del sonno (OSAS).

 

Tutti gli esami diagnostici per il russamento e le apnee (a parte la PSG) hanno il limite di essere eseguiti durante la veglia, non valutando quindi l'effetto del rilasciamento muscolare della via aerea nel sonno.

L'esame più accurato nello studio del russamento e delle apnee è la “sleep endoscopy”. La sleep endoscopy viene eseguita dall'otorinolaringoiatra dopo che l'anestesista ha indotto il sonno con dosi adeguate di farmaco a breve durata d'azione (Midazolam o Propofol). Appena inizia il sonno si esegue l’endoscopia e si rileva qual'é il meccanismo del russamento e delle apnee. Si compila un grading dell'ostruzione della via aerea che oltre a valutare il grado riporta il pattern dell'ostruzione stessa (circolare, laterale, antero-posteriore).  

La sleep endoscopy, unico esame diagnostico che valuta le vie aeree durante il russamento o l'apnea, può ridurre al minimo il margine di errore nell'iter terapeutico del paziente con apnea. Durante il russamento si valuta con un apparecchio, quanto l'avanzamento mandibolare può risolvere il problema roncopatico e apnoico. In tal maniera si individuano coloro che possono trarre giovamento dagli apparecchi orali o dall'avanzamento maxillo-mandibolare. La sleep nasendoscopy ha aperto sicuramente nuove frontiere nella diagnosi e terapia dei disturbi respiratori ostruttivi del sonno.

L'esame viene effettuato dallo specialista Otorinolaringoiatra con la collaborazione anestesiologica.

 

Il cardine terapeutico in caso di apnea-ipopnea ostruttiva notturna non è farmacologico ma un apparecchio che consente la ventilazione meccanica a pressione positiva continua, chiamato CPAP, acronimo di Continuous Positive Airway Pressure.

Si tratta di terapia ventilatoria che mediante una mascherina veicola nel naso aria a pressione positiva, generata da una sorta di "minicompressore" che, agendo come dilatatore pneumatico delle vie aeree superiori evita l'ostruzione della faringe (gola) e quindi annulla l'evento che genera l'apnea. L’effetto è piuttosto rapido: già dopo i primi giorni i pazienti ottengono buoni benefici. Una buona percentuale di pazienti accetta, anche a lungo termine, questo dispositivo, soprattutto coloro che sono colpiti dalle forme più gravi. Non tutti però riescono a proseguire questo trattamento per i disagi che la metodica comporta: possono comparire congestione nasale, claustrofobia, abrasioni cutanee del volto, difficoltà ad aggiustare la pressione dell’aria.

 

Il primo gradino della terapia è il dimagrimento, infatti una riduzione di anche solo il 10% del peso corporeo sarebbe in grado di migliorare in maniera clinicamente significativa l’indice di apnea-ipopnea. Anche la posizione del corpo influenza l’insorgere del problema: alcuni soggetti trovano beneficio modificando il decubito dalla posizione supina a quella laterale. Un trucco è quello di introdurre una palla da golf in una tasca cucita sulla schiena del pigiama  Tra le misure atte a migliorare la sindrome respiratoria riveste importanza anche l’igiene del sonno, intendendo con questo la messa in atto di determinati comportamenti in grado di favorire un riposo notturno. Tra i più importanti: evitare l’assunzione di alcool e sedativi, prima di coricarsi che riducono il tono muscolare delle prime vie aeree e prolungano l’apnea ritardando il risveglio, limitare il fumo o meglio ancora non fumare, coricarsi ed alzarsi in orari quanto più possibile costanti.

 

Per il russamento notturno con speciali apparecchi avanzatori mandibolari, possono avere benefici anche molti pazienti con forme leggere e moderatamente severe di apnee ostruttive del sonno. Sono apparecchi molto ben tollerati dai pazienti, che spesso permettono di evitare la chirurgia o la CPAP.

Anche l'Associazione Americana per i Disturbi del Sonno, raccomanda l'uso degli apparecchi orali in pazienti con russamento primitivo o forme medie di OSAS e anche in quelli con forme da moderate a severe che sono intolleranti o rifiutano il trattamento con CPAP. In molti studi clinici, gli apparecchi “antirussamento” hanno dimostrato una larghissima percentuale di successo: in più del 95% il russamento viene ridotto in maniera significativa e nel 50% dei casi viene eliminato (American Sleep Disorders Association).

Gli apparecchi utilizzati sono dei dispositivi mobili di avanzamento della mandibola, da mettersi prima di dormire, che creano uno spazio maggiore tra la lingua e la faringe, facilitando il decorso dell’aria. L'esecuzione della sleep endoscopy permette di individuare l'apparecchio orale idoneo per la cessazione del russamento e dell'apnea.

 

I pazienti con scarsa tolleranza della CPAP e con una relativa giovane età sono spesso indirizzati verso la terapia chirurgica (roncochirurgia). A monte della scelta di un trattamento ventilatorio o chirurgico sta l’indicazione di un drastico calo ponderale e di una terapia posturale (che però sono spesso di non facile realizzazione).

Lo scopo della roncochirurgia è quello di risolvere l’ostruzione respiratoria a livello delle vie aeree superiori e di correggere quelle lassità tissutali che stanno alla base del collasso delle pareti faringee: essa deve pertanto prevedere l’individuazione più precisa possibile delle alterazioni anatomiche e dei meccanismi fisiopatologici che causano l’OSAS. Dal momento che l’OSAS è una patologia multifattoriale, sono state definite specifiche linee guida per il suo trattamento.

Tra queste il protocollo di Stanford è sicuramente tra i più applicati su ampia scala. In esso si distingue:

- Chirurgia di fase I che comprende: chirurgia nasale, chirurgia del palato (UPPP, LAUP, UPF) e chirurgia della base lingua (Sospensione linguale, avanzamento del genioglosso esospensione ioidea). Tali interventi possono essere eseguiti singolarmente o variamente associati, a seconda dei casi, in un tempo unico.

- Chirurgia di fase II che comprende l’avanzamento maxillo mandibolare e la resezione della base linguale (Chabolle).

Secondo tale protocollo generalmente si procede inizialmente con la Chirurgia di fase I, per passare, in caso di provato insuccesso funzionale, alla Chirurgia di fase II.

 

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