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Introduzione

Il russamento può disturbare il vostro sonno e quello di chi vi dorme accanto.
ma ciò che spesso si ignora è che può diventare una vera e propria malattia con importanti conseguenze (ad esempio, sindrome delle apnee ostruttive nel sonno o OSAS).

Chi soffre di roncopatia (o russamento)?

  • il 60% della popolazione maschile oltre i 40 anni;
  • il 40% di quella femminile oltre i 40 anni.

Russare è indice di una parziale ostruzione delle vie aeree superiori (naso e gola) durante il sonno. Quando l’ostruzione diviene completa, invece, la respirazione si interrompe, si genera un’apnea e si configura quindi il quadro dell’OSAS.

La sindrome delle apnee notturne (presente nel 2-4% della popolazione) può determinare complicanze a carico dell’apparato cardio-circolatorio (con rischio di ipertensione, ictus cerebrale o infarto) e una riduzione della qualità e durata della vita.

Un ulteriore rischio è rappresentato dalla sonnolenza diurna. Per una corretta diagnosi è necessario che il russatore si sottoponga ad alcuni accertamenti clinico-strumentali (visita otorinolaringoiatrica con endoscopia delle vie aeree superiori e polisonnografia).

Il russamento

Il russamento è caratterizzato da un’incompleta chiusura delle vie aeree superiori durante il sonno: il rumore che ne deriva è dovuto alla vibrazione delle strutture del palato molle o dell’ipofaringe. Quando l’aria inspirata trova difficoltà a passare nelle vie aeree superiori (naso e gola) parzialmente chiuse crea un flusso turbolento che mette in vibrazione i tessuti molli della faringe (gola): palato molle, ugola, pilastri palatini e base della lingua.

Dalla vibrazione di queste strutture si genera il rumore russatorio che segnala una difficoltà respiratoria nel sonno con importanti implicazioni sulla salute e un impatto negativo sulla vita di coppia.

Quando l’ostruzione delle vie aeree superiori (naso e gola) diviene completa la respirazione si interrompe e si genera un’apnea. Se tale evento si verifica un certo numero di volte per ogni ora di sonno si configura il quadro della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (nota con l’acronimo anglosassone OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome).

Le apnee del sonno

Le apnee del sonno sono interruzioni del flusso aereo oro-nasale della durata di almeno 10 secondi. Nelle apnee ostruttive, le vie aeree superiori collassano durante il sonno, con conseguente sviluppo di sforzi respiratori progressivamente crescenti nel tentativo di superare l’ostruzione. L’accentuata negatività della pressione intratoracica durante gli sforzi respiratori non risolve l’ostruzione, che può essere superata soltanto con una breve interruzione dello stato di sonno che ripristina il tono dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori e la pervietà (funzionale possibilità di passaggio) di queste ultime al flusso aereo.

La OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno) è caratterizzata sul piano clinico da russamento notturno e da sonnolenza diurna (dando vita a probabili alterazioni delle performaces diurne), così come definita nella International Classification of Sleep Disorders.

L’OSAS causa anche alterazioni cardiovascolari con possibile aumento del rischio di ipertensione, ictus cerebrale, coronaropatie e/o peggioramento della funzione cardiaca. Le conseguenze immediate delle apnee/iponee sono:

a) ipossiemia (anormale diminuzione dell’ossigeno nel sangue) intermittente notturna, conseguente alla riduzione della ventilazione

b) ricorrente interruzione dello stato di sonno, in quanto il russare rappresenta l’unica risorsa per ristabilire il passaggio di aria dalle vie aeree.

Sintomi della sindrome delle apnee durante il sonno

I sintomi clinici che aiutano nel riconoscimento della sindrome delle apnee del sonno, sono dovuti alla scarsa qualità del sonno stesso:

  • sonnolenza diurna, con difficoltà a restare svegli mentre si legge un giornale o si guarda la TV;
  • estrema affaticabilità, depressione o irritabilità;
  • difficoltà nella concentrazione;
  • mal di testa mattutino;
  • scarsa potenza sessuale;
  • riferimento di precedenti incidenti automobilistici.

Dal punto di vista fisico, sono spesso coinvolte persone sovrappeso, se non obese, con collo grosso e tozzo o problemi di anomalie anatomiche a livello di naso e gola.

Diagnosi

L’OSAS è poco conosciuta e quindi sotto diagnosticata, tanto da stimare che non sia individuata nel 93% delle donne e nell’82% degli uomini con sindrome moderata-grave. Questo è legato al fatto che l’eccessiva sonnolenza diurna, sintomo principale della OSAS, è condizione che molte persone hanno difficoltà a percepire o comunque a quantificare, spesso perché la confondono con la stanchezza. In genere è il partner a sollevare il problema perché infastidito e preoccupato del russamento importante, abituale ed accompagnato da episodi di pause respiratorie. Secondo alcune stime in Italia circa 1.600.000 persone sono affette da OSAS ma solo il 3% dei casi viene diagnosticato.

Il trattamento potrebbe salvare molte vite umane e ridurre i costi per il sistema sanitario nazionale.

La diagnosi dell’OSAS si esegue mediante valutazioni cliniche e strumentali:

Polisonnografia

Il gold standard della sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno è rappresentato dalla polisonnografia, un’indagine che si effettua con un apparecchio (polisonnografo) che consente di:

  • rilevare le apnee e le ipopnee
  • permetterne la classificazione in centrali, ostruttive e miste
  • mostrare le desaturazioni, la loro entità e le alterazioni del ritmo cardiaco
  • riconoscere la fase del sonno in cui gli eventi si verificano.

L’esame viene eseguito a casa del paziente, in quanto a domicilio i risultati sono più fedeli alle normali condizioni di riposo del paziente.

La polisonnografia consente di fare diagnosi di OSAS e di studiarne la gravità a seconda del grado: lieve, media gravità o moderato, severo.

Lo specialista Otorinolaringoiatra esegue la valutazione clinica delle prime vie aeree con la determinazione del grado di ipertrofia tonsillare e dell’ingombro del corpo linguale nel cavo orale rispetto il palato molle (posizione palatale di Mallampati/Friedmann). Si valuta poi la conformazione dell’ugola e del velo del palato e la pervietà della regione retropalatale.

La combinazione del grado di ipertrofia tonsillare e la posizione palatale sono indici di successo di alcune metodiche chirurgiche.

Videoendoscopia nasale

L’esame valuta l’interno delle fosse nasali e del rinofaringe mediante l’utilizzo di strumenti a fibre ottiche (endoscopi rigidi o flessibili), inoltre non ha praticamente alcuna controindicazione.
Il test è ambulatoriale e del tutto indolore. Talvolta l’esame è preceduto dall’applicazione per qualche minuto di piccoli tamponcini imbevuti di anestetico.

La tecnica può essere eseguita anche nei bambini per valutare le adenoidi.

Videorinolaringoscopia

L’esame valuta l’interno degli organi rino-oro-faringolaringei mediante l’utilizzo di strumenti a fibre ottiche flessibili. Il test è ambulatoriale e indolore e non ha praticamente alcuna controindicazione. Un piccolo endoscopio (di tipo pediatrico) viene introdotto in una narice e fatto progredire nel velofaringe, in orofaringe (il palato molle e le tonsille dalla parte posteriore), in ipofaringe (la base della lingua) e in laringe. L’esame consente di visualizzare l’anatomia e la dinamica della chiusura delle prime vie aeree.

Test di Muller

É un esame fibrolaringoscopico che eseguiamo sul paziente in posizione supina. Durante l’esame si effettuano alcune inspirazioni forzate con naso e bocca chiusi e si visualizzano in tal modo le aree del velofaringe, dell’orofaringe e del’ipofaringe che tendono a collassare negli atti inspiratori restringendo il lume della via aerea. Durante l’esecuzione dell’esame si apprezza il grado (I-IV) e il pattern di ostruzione (laterale, concentrico o antero-posteriore) nelle varie sottosedi.

L’esame è molto utile nella programmazione del tipo di intervento chirurgico da eseguire per risolvere la roncopatia (o russamento abituale) e la più grave sindrome delle apnee del sonno (OSAS).

Sleep endoscopy

Tutti gli esami diagnostici per il russamento e le apnee (a parte la PSG) hanno il limite di essere eseguiti durante la veglia, non valutando quindi l’effetto del rilasciamento muscolare della via aerea nel sonno.

L’esame più accurato nello studio del russamento e delle apnee è la “sleep endoscopy”. La sleep endoscopy viene eseguita dall’otorinolaringoiatra dopo che l’anestesista ha indotto il sonno con dosi adeguate di farmaco a breve durata d’azione (Midazolam o Propofol). Appena inizia il sonno si esegue l’endoscopia e si rileva qual é il meccanismo del russamento e delle apnee. Si compila un grading dell’ostruzione della via aerea che oltre a valutare il grado riporta il pattern dell’ostruzione stessa (circolare, laterale, antero-posteriore).

La sleep endoscopy, unico esame diagnostico che valuta le vie aeree durante il russamento o l’apnea, può ridurre al minimo il margine di errore nell’iter terapeutico del paziente con apnea. Durante il russamento, si valuta con un apparecchio quanto l’avanzamento mandibolare può risolvere il problema roncopatico e apnoico. In tal maniera si individuano coloro che possono trarre giovamento dagli apparecchi orali o dall’avanzamento maxillo-mandibolare. La sleep nasendoscopy ha aperto sicuramente nuove frontiere nella diagnosi e terapia dei disturbi respiratori ostruttivi del sonno.

L’esame viene effettuato dallo specialista Otorinolaringoiatra con la collaborazione anestesiologica.

La terapia ventilatoria (CPAP)

Il cardine terapeutico in caso di apnea-ipopnea ostruttiva notturna non è farmacologico ma un apparecchio che consente la ventilazione meccanica a pressione positiva continua, chiamato CPAP, acronimo di Continuous Positive Airway Pressure.

Si tratta di terapia ventilatoria che mediante una mascherina veicola nel naso aria a pressione positiva, generata da una sorta di “minicompressore” che, agendo come dilatatore pneumatico delle vie aeree superiori evita l’ostruzione della faringe (gola) e quindi annulla l’evento che genera l’apnea. L’effetto è piuttosto rapido: già dopo i primi giorni i pazienti ottengono buoni benefici. Una buona percentuale di pazienti accetta, anche a lungo termine, questo dispositivo, soprattutto coloro che sono colpiti dalle forme più gravi. Non tutti però riescono a proseguire questo trattamento per i disagi che la metodica comporta: possono comparire congestione nasale, claustrofobia, abrasioni cutanee del volto, difficoltà ad aggiustare la pressione dell’aria.

Misure comportamentali

Il primo gradino della terapia è il dimagrimento, infatti una riduzione di anche solo il 10% del peso corporeo sarebbe in grado di migliorare in maniera clinicamente significativa l’indice di apnea-ipopnea. Anche la posizione del corpo durante il sonno influenza l’insorgere del problema: alcuni soggetti trovano beneficio modificando la posizione da supina a laterale. Un trucco è quello di introdurre una palla da golf in una tasca cucita sulla schiena del pigiama.

Anche la messa in atto di determinati comportamenti in grado di favorire un riposo notturno adeguato è importante. Ad esempio:

  • evitare l’assunzione di alcool e sedativi prima di coricarsi, in quanto riducono il tono muscolare delle prime vie aeree e prolungano l’apnea ritardando il risveglio;
  • limitare il fumo o meglio ancora non fumare;
  • coricarsi ed alzarsi in orari costanti quanto più possibile.

Apparecchi orali

Grazie a speciali apparecchi avanzatori mandibolari, i pazienti con forme leggere e moderatamente severe di apnee ostruttive del sonno possono godere di molti benefici, riuscendo spesso a evitare la chirurgia o la CPAP.

Anche l’Associazione Americana per i Disturbi del Sonno raccomanda l’uso degli apparecchi orali in pazienti con russamento primitivo, forme medie di OSAS e forme da moderate a severe. In molti studi clinici, gli apparecchi “antirussamento” hanno dimostrato una larghissima percentuale di successo: in più del 95% dei casi il russamento viene ridotto in maniera significativa e nel 50% dei casi viene eliminato (American Sleep Disorders Association).

Gli apparecchi utilizzati sono dei dispositivi mobili di avanzamento della mandibola, da mettersi prima di dormire, che creano uno spazio maggiore tra la lingua e la faringe, facilitando il decorso dell’aria. L’esecuzione della sleep endoscopy permette di individuare l’apparecchio orale idoneo per la cessazione del russamento e dell’apnea.

Terapia Chirurgica

I pazienti con scarsa tolleranza della CPAP e in età relativamente giovane sono spesso indirizzati verso la terapia chirurgica (roncochirurgia). Prima di proseguire con un trattamento ventilatorio o chirurgico, è indicata una drastica perdita di peso e una terapia posturale (entrambi complessi da concretizzare).

Lo scopo della roncochirurgia è quello di risolvere l’ostruzione respiratoria a livello delle vie aeree superiori e di correggere quelle lassità tissutali che stanno alla base del collasso delle pareti faringee: essa deve pertanto prevedere l’individuazione più precisa possibile delle alterazioni anatomiche e dei meccanismi fisiopatologici che causano l’OSAS. Dal momento che l’OSAS è una patologia multifattoriale, sono state definite specifiche linee guida per il suo trattamento.

Tra queste il protocollo di Stanford è sicuramente tra i più applicati su ampia scala. In esso si distingue:

– Chirurgia di fase I che comprende: chirurgia nasale, chirurgia del palato (UPPP, LAUP, UPF) e chirurgia della base lingua (Sospensione linguale, avanzamento del genioglosso esospensione ioidea). Tali interventi possono essere eseguiti singolarmente o variamente associati, a seconda dei casi, in un tempo unico.

– Chirurgia di fase II che comprende l’avanzamento maxillo mandibolare e la resezione della base linguale (Chabolle).

Secondo tale protocollo generalmente si procede inizialmente con la Chirurgia di fase I, per passare, in caso di provato insuccesso funzionale, alla Chirurgia di fase II.

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